CONDUTA CIRÚRGICA NO TRAUMA BUCO-FACIAL

Prof. Dr. HC João Bosco Lopes Botelho

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A orientação terapêutica cirúrgica imediata do traumatismo buco-maxilo-facial é dependente da extensão das lesões em partes moles e no maciço ósseo da face, da existência de traumatismo associado das condições materiais no primeiro atendimento hospitalar (Quadro 20.1).

Na maioria dos casos, o trauma buco-maxilo-facial constitui situação de emergência médica e pode envolver diferentes equipes médicas especializadas atuando simultaneamente.

Os estudos estatísticos das causas desse trauma mostram indiscutível equivalência em todos os centros urbanos industrial do mundo ocidental. No Brasil, do Amazonas ao Rio Grande do Sul, passando pelas megalópoles da América do Norte da Europa, são os acidentes de trânsito, em qualquer uma das suas formas, o principal fator etiológico dos traumatismos buco-maxilo-faciais.

No nosso país, os acidentes de trânsito constituem uma espécie de calamidade pública, com índices de morbidades e mortalidades absolutamente assustadores.

Durante o período de 1976 a 1980 foram registrados 1.203.025 acidentes de trânsito com vítimas, sendo 817.713 em homens e 358.322 em mulheres. No mesmo período foram diagnosticados 369.767 novos casos de câncer sendo 170.541 em homens e 199.322 em mulheres. A magnitude dos números é suficiente para demonstrar a importância médico-social representada pelos acidentes de trânsito no Brasil.

É evidente que as fraturas da face descritas por René Le Fort (1869 a 1951), em 1901, após os estudos experimentais em cadáveres, são muito diferentes das encontradas hoje no ocupante de um carro pequeno que se choca contra um poste a 100 km/h.

As situações emergenciais encontradas nos pacientes portadores de traumatismo facial são múltiplas, variando desde pequenas faturas lineares sem desvio dos fragmentos do osso fraturado até a severa destruição da estrutura óssea da face com perda de substância de partes moles.

A importância do tratamento correto do trauma buco-maxilo-facial é fundamental para a formação do estudante de medicina e de odontologia, além de constituir indispensável suporte do aprendizado ao recém-graduado.

Quadro 20.1 – Tratamento imediato do trauma buco-maxilo-facial.

• Extensão das lesões nas partes moles e ósseas
• Existência de traumatismo associado
• Condições materiais do primeiro atendimento

Em países subdesenvolvidos dependentes economicamente e tecnologicamente e que se esforçam para obter uma rápida adaptação aos problemas sociais secundário do processo tardio de industrialização, é imperativo que a análise conjuntural socioeconômica faça parte de qualquer estudo médico social. Só com este suporte será possível ao estudante de medicina e de odontologia compreender os reais problemas médico-cirurgião que afligem a nossa sofrida população.

O Brasil como o oitavo parque industrial do mundo e um terço de sua população analfabeta, o serviço de saúde pública, nos diferentes níveis da administração pública, enfrenta enormes dificuldades, com os milhares de carros que são produzidos e lançados no mercado amparados por incrível suporte de propaganda sem que o país tenha tempo e dinheiro para planejar uma educação social adequada, estradas e sinalização em bom estado de conservação. A consequência imediata para esta insuportável realidade é o assustador índice de mortalidade e morbidade das estradas brasileiras.

No Amazonas, sem receio de estar cometendo excesso, o homem amazônico, após a implantação da Zona Franca de Manaus, pulou da canoa para o automove, sem ter tido tendo para se adaptar às mudanças sociais. Em consequência, Manaus tem um dos mais agressivos trânsitos do Brasil em morbidade e mortalidade.

As outras causas dos traumatismos buco-maxilo-facial são representadas pelos acidentes por arma de fogo, acidente do trabalho, acidente do esporte, além de outros fatores que vão desde a queda da própria altura às brigas matrimoniais.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS TRAUMÁTICAS NASAIS

As fraturas do nariz são as mais comumente encontradas no trauma buco-maxilo-facial. Este fato é consequência da sua topografia proeminente e vulnerável na face. Muitos dos pacientes que procuram a cirurgia plástica para corrigir as deformidades nasais, relatam na história a ocorrência de traumatismo nasal anterior que não foi devidamente valorizado.

Formas Anatomoclínicas

As fraturas nasais podem envolver uma ou mais estruturas osteocartilaginosas que compõem o nariz (Figs. 20.1 e 20.2).

As formas anatomoclínicas das fraturas traumáticas do nariz são:

Fraturas cartilaginosas

São raras no trauma buco-maxilo-facial. Resultam do traumatismo direto no septo cartilaginoso ou nas cartilagens laterais do nariz.

Quadro 20.2 – Etiologia do trauma buco-maxilo-facial

• Acidente de trânsito
• Acidente por arma de fogo
• Acidente do trabalho
• Acidente do esporte
• Outros acidentes

Fraturas Ósseas       

São as mais frequentemente encontradas. Referem-se as fraturas dos ossos nasais, septo ósseo e do processo nasal do maxilar uni ou bilateralmente. Com certa frequência encontramos no mesmo paciente uma ou mais fraturas das estruturas ósseas que compõem o nariz

Fraturas Combinadas

São encontradas eventualmente encontradas no traumatismo buco-maxilo-facial, em que ocorre no mesmo paciente a fratura óssea e a cartilaginosa das estruturas que compõem o nariz.

Fraturas Associadas

Estão frequentemente presentes no trauma buco-maxila-facial. A fratura nasal é acompanhada de outras fraturas nos ossos da face, vômer, etmoide, maxilar, frontal e mandíbula.

Etiologia

A fratura traumática nasal nas suas diferentes formas anatomoclínicas origina-se mais frequentemente dos acidentes de automóveis, seguidos de acidentes pessoais e dos acidentes do esporte (Quadro 20.4 e fig. 20.2).

Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas traumáticas do nariz deve ser feito corretamente no primeiro atendimento médico.

Quadro 20.3 – Formas anatomoclínicas das fraturas traumáticas nasais.

• Fraturas cartilaginosas

Septo cartilaginoso

Cartilagens laterais

• Fraturas ósseas

Ossos nasais

Septo ósseo

Processo nasal dos maxilares

• Fraturas combinadas
• Fraturas associadas

Vômer

Etmoide

Maxilar

Frontal

Mandíbula

Quadro 20.4 – Etiologia das fraturas traumáticas nasais.

• Acidente de trânsito
• Acidente pessoais
• Acidente do esporte

Diagnóstico Clínico

A história de traumatismo facial recente com a presença de deformidade nasal, edema local, equimose palpebral, uni ou bilateralmente, dor referida da área da fratura, a obstrução nasal uni ou bilateralmente e a rinorragia são os sinais e sintomas mais comuns e que no seu conjunto caracterizam a fratura traumática nasal.

A hemorragia nasal pode variar de pequeno sangramento unilaterais até a rinorragia abundante que pode levar à hipovolemia e ao choque hipovolêmico em poucos minutos. Nessas condições em que os cuidados de rotina que envolvem a rinorragia (tamponamento nasal anterior e posterior) não são eficazes, torna-se necessário a ligadura em continuidade da artéria carótida externa do lado em que está ocorrendo maior sangramento. Caso a ligadura unilateral não seja suficiente para parar o sangramento nasal deve executar o mesmo procedimento no outro lado (Figs. 20.3 a 20.6).

Eventualmente, o traumatismo nasal direto com fratura cominutiva dos ossos nasais podem causar a fratura associada da lâmina crivosa do etmoide levando à comunicação cranionasal e a consequência liquorréia nasal, corrimento nasal de liquido cerebrospinal, que se tornará mais evidente com o controle da hemorragia (Fig. 20.7).

Felizmente, esta complicação da fratura traumática nasal é rara. Quando ela ocorre, na maioria dos casos cicatriza espontaneamente, sem qualquer recurso cirúrgico. É imperativo que nestas circunstâncias se inicie imediatamente ao primeiro atendimento a antibiótico de largo espectro com profilaxia da meningite

A liquorréia nasal do líquido cerebrospinal pode ter também a sua origem no traumatismo cranioencefálico com fratura de crâneo e rompimento da dura-máter, estendendo a linha da fratura até as cavidades paranasais (etmoidal e frontal).

A palpação cuidadosa do nariz é o meio semiotécnico mais eficaz para o diagnóstico clínico da fratura nasal traumática. Na palpação serão observadas a mobilidade óssea anormal e a crepitação na área da fratura.

Diagnóstico Radiológico

Os estudos radiológicos dos ossos nasais devem fazer parte da rotina de atendimento do traumatizado de face. Na ausência deste exame auxiliar não é impeditivo de se executar o diagnóstico adequado e o tratamento correto, mesmo porque, é bom lembrar que a maioria das cidades no nosso país não dispõe de recurso hospitalar mínimo para o exercício de prática médica adequada.

De qualquer forma, o estudo radiológico dos ossos nasais em AP e perfil ajudará a estabelecer com maior exatidão a área e a extensão da fratura. Não é pouco lembrar continuamente que o exame radiológico deve estar exaustivamente associado ao exame clínico, pois, em determinadas circunstâncias, como nas fraturas traumáticas nasais em crianças, o exame clínico sobrepõem-se ao estudo radiológico (Quadro 20.5).

Orientação Terapêutica

O tratamento das fraturas traumáticas do nariz pode ser dividido em imediato, o realizado no primeiro atendimento médico e o tardio curativo.

Tratamento Imediato

O pronto atendimento ao paciente portador de fratura traumática nasal estende-se eventualmente a três circunstâncias, todas de caráter emergencial: Fratura aberta, hemorragia nasal e na insuficiência respiratória aguda (IRA).

Quadro 20.5 – diagnóstico das fraturas traumáticas nasais.

• Diagnóstico clínico

Traumatismo facial recente

Deformidade nasal

Obstrução nasal

Hemorragia nasal

Equimose conjuntival ocular e bulbar

Liquorréia nasal

Mobilidade óssea anormal

Crepitação na área da fratura

• Diagnóstico radiológico

Estudo radiológico dos ossos nasais em AP e perfil

1. fartura nasal aberta – transforma-se a fratura aberta em fechada procedendo-se à sultura da pele da mucosa, seguindo-se da rotina de diagnóstico da forma anatomoclínica da fratura e da antibioticoterapia.
2. Rinorragia – Tamponamento nasal anterior e posterior com gaze úmida com a sonda vesical com balão de retenção. A ligadura em continuidade da artéria carótida externa uni ou bilateralmente será realizada para controle de uma hemorragia volumosa e que não foi contida pelos tamponamentos.
3. Insuficiência respiratória aguda (IRA) – Raramente ocorre nas fraturas traumáticas do nariz isoladas. Quando ocorre está comumente relacionada aos traumatismos complexos da face que envolvem também a fratura nasal. Após a limpeza da cavidade oral com a retirada de restos de ossos e próteses parciais ou totais fragmentadas com o impacto do traumatismo, a intubação endotraqueal impõe-se na impossibilidade deste último procedimento ser realizado, a traqueostomia de urgência deve ser feita.

Tratamento Curativo

É conveniente proceder-se sempre à rotina criteriosa da forma anatomoclínica da fratura nasal. Fora das circunstâncias clínicas descritas acima, a fratura traumática nasal não constitui uma situação de emergência cirúrgica, porém a redução deve ser feita o mais precocemente possível, não devendo ultrapassar as sessenta e duas horas após o evento traumático.

O tratamento curativo deve ser orientado de acordo com a forma anatomoclínica da fratura e pode ser:

Incremento Desarmado

Utiliza-se somente as mãos para a redução da fratura (Fig. 20.8)

Incruento Armado

A via de acesso utilizada é a própria cavidade nasal. A fratura reduzida com o auxílio de instrumental cirúrgico especializado: fórcipe de Walshmanm, fórcipe de Asche, e espéculo nasal de septo, espéculo nasal de Kirschner, espéculo nasal de Ballanger (figs. 20.9 e 20.10).

Cruento

O tratamento cirúrgico cruento utiliza, como via de acesso, a própria cavidade nasal ou a prosotomia. É utilizado nas fraturas nasais já consolidadas ou para corrigir as complicações tardias das fraturas não-tratadas.

Imobilização Gessada

A imobilização é utilizada como complementação do tratamento das fraturas nasais cominutivas, nas quais torna-se necessário uma proteção adicional nos traumatismos que eventualmente o paciente pode sofrer no pós-operatório imediato (Quadro 20.6 e fig. 20.11)

Complicações tardias

São sequelas encontradas nos pacientes que não foram corretamente valorizados ou que não procuraram assistência médica após o traumatismo buco-maxilo-facial.

A obstrução nasal uni ou bilateralmente, a deformidade nasal nas suas diferentes modalidades, alterando o contorno facial e as consolidações viciosas são as complicações tardias mais frequentes das fraturas nasais (quadro 20.7).

A falta de consolidação dos fragmentos ósseos pode ocorrer, apesar de raramente, em circunstâncias que envolvam a presença da osteomielite e da pseudoartrose (20.12).

Quadro 20.6 – Tratamento cirúrgico das fraturas do nariz.

• Tratamento imediato

Hemorragia

Insuficiência respiratória aguda

Fratura aberta

• Tratamento curativo

Incruento desarmado

Incruento armado

Fórcipe de Walshmanm

Fócipe de Asche

Espéculo nasal de septo de Kirschner

Espéculo nasal de Ballanger

Cruento

• Imobilização gessada

Quadro 20.7 – Complicações tardias das fraturas do nariz

• Obstrução nasal uni ou bilateralmente
• Deformidade nasal
• Consolidação viciosa
• Deformidade nasal

FRATURAS TRAUMÁTICAS DA MANDÍBULA                   

Considerações Gerais

A Fratura traumática da mandíbula representa a segunda fratura facial encontrada no trauma buco-maxilo-facial sendo superada somente pelas fraturas do nariz. O objetivo do tratamento deve ser baseado na recuperação da função dos movimentos mandibulares, na restauração da oclusão dentária e na uniformidade do controle facial (quadro 20.8).

Etiologia

O acidente de trânsito é o principal fator etiológico das fraturas traumáticas da mandíbula, seguindo-se dos acidentes esportivos e outros acidentes, como extração dentária de molar incluso, ferimento por arma de fogo, queda da própria estrutura e agressão física (quadro 20.9).

Musculatura mastigadora

Para que possamos compreender o tratamento cirúrgico da fratura traumática da mandíbula, é indispensável que se faça algumas considerações anatomocirúrgicas da importância da musculatura mastigadora.

Ela é constituída por dois grupos musculares: os músculos elevadores da mandíbula ou grupo posterior – músculos masseter, temporal, pterigoides lateral e medial – e os músculos abaixadores da mandíbula ou grupo anterior – músculos milo-hioideo, gênio-hioideo, ventre anterior do músculo digástrico e o genioglosso. As inserções destes músculos se fazem proximal ou distalmente na mandíbula e através da contração e do relaxamento de um ou do outro grupo muscular determinar os vários movimentos da mandíbula (Quadro 20.10).

Músculo masseter – Entende-se desde a borda inferior do zigoma até a superfície lateral do ramo ascendente da mandíbula.

Músculo temporal – Tem a forma de abano e estende-se da fossa temporal anterior e insere-se no processo coronóide e no ramo ascendente da mandíbula. É o mais potente músculo elevador da mandíbula e exerce grande importância no deslocamento dos fragmentos ósseos na fratura traumática da mandíbula.

Músculo pterigoide lateral – Relativamente curto, nasce na superfície infratemporal da asa maior do osso esfenóide e na superfície lateral do processo pterigoide. Insere-se no menisco da articulação temporomandibular e no colo no côndilo da mandíbula. A direção da sua força é horizontal e para frente. Os músculos pterigoides são responsáveis pelo grande desvio da linha de fratura que observamos nas fraturas traumáticas do côndilo da mandíbula.

Músculo pterigoide medial – Tem a sua origem na fossa pterigoide do osso esfenóide e está inserido na face medial do ramo ascendente da mandíbula. A direção da sua força é paralela a do masseter.

Músculo gênio-hioideo – Insere-se na espícula mentoniana inferior e no corpo do osso hioide. Tem a sua direção de força para baixo e para trás.

Músculo milo-hióideo – Insere-se na face medial da mandíbula ao longo da linha oblíqua medial, linha milo-hióidea, estendendo-se até o osso hioide, formando grande arte do soalho da boca.

Ventre anterior do músculo digástrico – Situa-se entre a face medial da borda inferior da síntese da mandíbula com inserção ligamentar no corno do osso hioide.

Músculo genioglosso – Insere-se na superfície medial do corpo da mandíbula e estende-se em forma de leque na face dorsal da língua e na borda superior do corpo do osso hioide.

Quadro 20.8 – Objetivo do tratamento da fratura da mandíbula

• Recuperação dos movimentos mandibulares
• Restauração da oclusão dentária
• Uniformidade do contorno facial

Quadro 20.9 – Etiologia das fraturas traumáticas da mandíbula

• Acidentes do trânsito
• Acidentes esportivos
• Extrações dentárias
• Ferimentos com arma de fogo

FATORES QUE INTERFERAM NO DESVIO DA LINHA DE FRATURA

A mandíbula move-se normalmente na fonação, na deglutição, no bocejo e em outros movimentos menos comuns. Sofre interferência dos grupos musculares elevadores e abaixadores da mandíbula com direções da força de tração perfeitamente determinada e distinta.

Quadro 20.10 – Musculatura mastigatória

• Músculos elevadores da mandíbula

Masseter

Temporal

Pterigoide lateral

Pterigoide medial

• Músculos abaixadores da mandíbula

Milo-hióideo

Gênio-hioideo

Ventre anterior do digástrico

Genioglosso

Se a continuidade óssea é quebrada, passa a ocorrer predominância de um ou do outro grupo muscular, dependendo da localização da área da fratura, levando em consequência a diferentes tipos de desvio da linha de fratura. Além da força muscular pode interferir ao desvio dos fragmentos ósseos da fratura traumática a mandíbula:

1- Ação da direção da força do grupo muscular com inserção próxima da área de fratura.

2- Direção da linha de fratura, cuja a influência é vista principalmente nas fraturas próximas ao ângulo da mandíbula.

3- Presença ou ausência de dentes de um ou ambos os lados da linha da fratura. O desvio da linha de fratura em mandíbula adêntua é frequentemente maior do que nas mandíbulas que possuem dentes hígidos próximos a área de fratura.

4- Extensão das feridas de partes moles, em particular nas regiões massetéricas e super-hióidea, que, quando excessivamente laceradas alteram suporte muscular.

5- Direção intensidade da força traumatizante, influenciando diretamente sobre o desvio na linha de fratura (Quadro 20.11 e figs. 20.13 a 20.15).

CLASSIFICAÇÃO

Existem várias classificações para as fraturas traumáticas da mandíbula. Devido a importância da existência dos dentes hígidos próximo da linha da fratura, ditando normas específicas de tratamento, são classificados em:

1. Fratura Classe I – quando existem dentes variáveis em ambos os lados da linha da fratura.
2. Fratura Classe II – quando têm dentes rígidos em um só lado da linha da fratura.
3. Fratura Classe III – quando a fratura traumática se instala em mandíbula adêntola.

Da combinação dos fatores que interferem nos desvios da linha da fratura, podemos ainda dividir as fraturas traumáticas da mandíbula em:

1. Fratura favorável – quando não existe desvio da linha da fratura

2-. Fratura desfavorável – com o desvio da linha da fratura (quadro 20.12).

CUIDADOS IMEDIATOS

O pronto atendimento do paciente traumatizado de fácil confratura de mandíbula faz-se urgente em circunstâncias que interfere com livre transito das vias aéreas superiores, podendo ter como causa básica fragmentos ósseos soltos na cavidade oral, próteses dentárias parciais ou totais deslocadas no impacto do traumatismo, hemorragia oral e a perda do apoio da musculatura supra-hioide nas fraturas cominutivas da mandíbula, com a consequente queda da língua e a consequente obstrução da glote. O tratamento emergencial deve ser dirigido para  a desobstrução da passagem do ar e na impossibilidade desta conduta, a execução  da traqueostomia. Paralelamente, deve ser instituído no paciente portador de fratura da mandíbula a analgesia sem sedação, a antibioticoterapia e o tratamento cirúrgico das feridas das partes mols da face. (Quadro 20.13).

Quadro 20.11 – Fatores que interferem no desvio da linha de fratura.

• Direção da ação muscular
• Direção da linha de fratura
• Presença ou ausência de dentes
• Extensão das feridas das partes moles
• Direção e intensidade da força traumatizante

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Clínico

A história do traumatismo facial recente, principalmente no andar  inferior da face, com deformidade facial, disfunção mastigatória e perda de oclusão dentária  são os sinais  indicativos da existência da fratura traumática da mandíbula.

Durante o exame clínico, a pesquisa pela palpação bimanual da mobilidade óssea anormal, crepitação e dor referida na área completam a síndrome clínica da fratura da mandíbula. Eventualmente, pode ocorrer a mobilidade dentária próximo da área de fratura em consequência das alterações no aparelho de sustentação dentária.

Em geral, a fratura ocorre no local da lesão cutânea, mas pode estar localizada a distância, como nas fraturas indiretas subcondilianas resultantes do traumatismo direto no mento. A impossibilidade de abrir a boca pode ser verificada, porém pode ocorrer na fratura do arco zigomático em que o processo coronóide é rechaçado em sentido anteroposterior.

As alterações sensitivas periféricas são encontradas na fratura do corpo da mandíbula, onde pose ocorrer lesão do nervo dentário inferior, ocasionando anestesia e parestesias nas áreas correspondentes a sua inervação (Figs. 20.16 e 10.17)

Quadro 20.12 – Classificação das fraturas traumáticas de mandíbula

• Quanto a presença de dentes

Classe I – dentes em ambos os lados da fratura

Classe II – dentes em um só lado da fratura

Classe III – fratura em mandíbula adêntoa

• Quanto a existência de desvio da linha de fratura

Favorável – sem desvio da linha de fratura

Desfavorável – com desvio da linha de fratura

Quadro 20.13 – Tratamento imediato das fraturas da mandíbula

• Desobstrução à passagem do ar

Fragmentos ósseos soltos na boca

Próteses parciais ou totais fragmentadas

Sangramento oral

Perda do apoio da musculatura supra-hióide

• Hemorragia cervicofacial
• Dor
• Infecção
• Feridas das partes moles

Diagnóstico Radiológico

O estudo radiológico da mandíbula, inclusive das articulações temporomandibulares direita e esquerda com a boca aberta e fechada deve ser realizado de rotina no paciente portador de traumatismo do andar inferior da face. Confirmará o diagnóstico clínico da fratura e mostrará com exatidão a localização e o tipo de fratura. Deve ser utilizado como meio auxiliar do diagnóstico e avaliado em conjunto com os achados clínicos (Fig. 20.18 e quadro 20.14).

TRATAMENTO

Excetuando-se as circunstâncias já referidas, as fraturas traumáticas da mandíbula não constituem indicações cirúrgicas imediatas. Porém, a orientação terapêutica deve ser instituída o mais precocemente possível, dentro das possibilidades clínicas do paciente.

A oclusão dentária uniforme, isto é, a conservação da linha média dos incisivos é considerada o guia da redução na maioria das fraturas traumáticas da mandíbula. A exceção é representada pelo paciente que é o portador da alteração oclusal congênita.

O tratamento incruento das fraturas traumáticas da mandíbula pela imobilização mandíbulo-bimailar com tração elástica contínua pode ser realizada por vários métodos: fixação intermaxilomandibular de Gilmer, imobilização de Risdon, imobilização com fio de Kirschner e com o arco oral de Erich (fig. 20.19), sendo este último o mais utilizado pela maior facilidade de utilização e melhores resultados. O arco Erich é fixado com o fio de aço na arcada dentária com laçadas de fio de aço envolvendo o arco e passando pelo espaço interdentário (Figs. 20.20 e 20.21). Nas fraturas Classes II e III pode ser utilizada uma goteira para orientar a fixação do arco de Erich (Fig. 20.22).

O tratamento cirúrgico cruento é realizado sempre que falham os métodos incruentos de resução e tem como objetivo adequada via de acesso com indivualização da área da fratura e osteossíntese com fio de aço, seguindo-se da imobilização mandíbulo-bimaxilar  no pós-operatório imediato, de 24 a 48 horas após a cirurgia, por um período que varia de 20 a 40 dias (Figs. 20.23 a 20.27).

Os cuidados pós-operatórios são voltados para a manutenção adequada higiene oral e antibioticoterapia. Como ocorre frequentemente a disfunção mastigatória, a dietoterapia deve ser mantida nas necessidades calóricas diárias e, se houver necessidade, pode-se utilizar a sonda de Dobb-Hoff para a alimentação enteral de suporte na dependência de dificuldade de alimentação oral (Quadros 20.15 e 20.16).

As fraturas do côndilo da mandíbula são secundárias aos traumatismos diretos no mento ou nos ramos verticais. Em consequência da força de tração e da direção da ação muscular dos músculos pterigoides, ocorre o imediato desvio dos fragmentos ósseos, ocasionando a mordida aberta, que constitui o sinal patognomônico da fratura do côndilo da mandíbula. Quando devidamente reconhecida no traumatismo, o seu tratamento não oferece qualquer problema. É feito pela imobilização mandíbulo-bimaxilar contração elástica contínua. Porém, quando a fratura do côndilo não é corretamente diagnosticada no exame do paciente portador de trauma buco-maxilo-facial, ocorre a anquilose da articulação mandibular, cujo tratamento cirúrgico consta da condilectomia e interposição de uma prótese de silicone entre o cólo do côndilo e a cavidade glenoidea do temporal (figs. 20.28 a 20.33).

COMPLICAÇÕES TARDIAS

As complicações tardias das fraturas traumáticas da mandíbula ocorrem em circunstâncias que envolvem a má orientação terapêutica ou a ausência de tratamento. Nestas circunstâncias podemos encontrar: consolidação retardada, falta de consolidação com pseudoartrose, perda da oclusão e redução dos moimentos da mandíbula (Figs. 20.34 a 20.39).

FRATURAS DO OSSO MALAR

Relações Anatomofuncionais

o osso malar constitui um bloco ósseo sólido que forma a maior parte da maçã do rosto. Articula-se com o osso zigomático, com o osso frontal e com o osso maxilar através das suturas ósseas zigomático-malar, frontomalar, e maxilomalar respectivamente.

Em consequência da sua constituição compacta e espessa, pode-se, em determinadas circunstâncias traumáticas, soltar-se nas suas suturas e girar no eixo látero-medial.

Como o osso malar forma parte das paredes lateral e inferior da órbita, mantendo-se unido ao processo malar do temporal, ele contribui enormemente para a simetria da face. Na sua fratura encontramos o desaparecimento da maçã do rosto, a perda parcial da função da musculatura extrínseca da órbita e, algumas vezes a impactação do processo coronóide da mandíbula na cavidade glenóide do temporal, secundário à compressão determinada pelo processo zigomático do malar fraturado (Figs. 20.40 e 20.41).

Etiologia

As fraturas do malar ocorrem em consequência dos traumatismos diretos sob a hemiface nos acidentes de trânsito e que a força traumatizante tem sentido lateral em relação ao ângulo frontonasal (Fig. 20.41) e dos acidentes do esporte (Quadro 20.17).

Diagnóstico clínico

A história do traumatismo facial recente associado a deformidade facial com o afundamento da maça do rosto, equimose periorbitária e hemorragia conjuntival orientam-nos ao diagnóstico da fratura do malar (Quadro 20.18).

Muitas vezes o edema e o hematoma periorbitário estalam-se imediatamente após o traumatismo e pode ser volumoso a ponto de dificultar a palpação digital do rebordo orbitário inferior na pesquisa da descontinuidade óssea ao nível da área de fratura.

A diplopia, que constitui uma das complicações da fratura do malar, pode se instalar imediata ou tardiamente ao traumatismo da face. A diplopia periférica é consequência da disfunção da musculatura extrínseca da órbita, principalmente dos músculos retos lateral e inferior, que são envolvidos em modificações de caráter inflamatório local, levando a alterações das suas funções motoras além dessa causa, a diplopia periférica pode ocorrer secundária ao edema e à hemorragia periorbitária, lesão da cápsula de Tennon, ruptura do ligamento de Lockwood e da herniação da gordura retrorbitária quando há fratura cominutiva do soalho da órbita (Figs. 20.42 e 20.43).

Quadro 20.17 – Etiologia das fraturas do malar

• Acidente do trânsito
• Acidente do esporte
• Outros acidentes

Quando existe o comprometimento severo do soalho da órbita, nota-se o desnível da comissura palpebral lateral do lado da fratura. Se o arco zigomático está deslocada em direção medial de encontro ao processo coronóide da mandíbula, ter-se-á, como resultado, uma notável diminuição dos movimentos da mandíbula pela palpação intra-oral pode-se fazer a verificação da diminuição do espaço entre o zigoma e o maxilar e também entre o processo coronóide da mandíbula e o arco zigomático.

O enfisema da região jugal pode até mesmo envolver toda a hemiface e ocorre nas fraturas do malar associadas a fraturas da parede anterior do seio maxilar homólogo, permitindo que o ar inspirado penetre nas partes moles da face. O espirrar e o assoar com violência aumentam forçosamente o enfisema. Pode haver referência ao paciente de dores espontânea na área da fratura e alteração sensitiva periférica do território de inversão do nervo infraorbitário, que sofre a secção ou estiramento abaixo da sua emergência pelo buraco infraorbitário.

Diagnóstico Radiológico

O estudo radiológico de face faz-se necessário em qualquer tipo de traumatismo da face com suspeita clínica de fratura. Ele confirmará o diagnóstico e estabelecerá com precisão a topografia da fratura. Na possibilidade de ocorrer a impactação da mandíbula, nos traumatismos laterais, em que o arco zigomático afundado bloqueia o processo coronóide da mandíbula impedindo a abertura da boca, deve associar o estudo radiológico da face, nas posições frontonaso, mentonaso e perfil ao estudo radiológico da mandíbula e das articulações temporomandibulares direita e esquerda com a boca aberta e fechada. A imagem radiológica mais comum da fratura do osso malar é na posição mentonase, em que se identifica a fratura e o hematoma intra-sinusal maxilar homólogo da fratura (Fig. 20.44).

Quadro 20.18 – Etiologia da diplopia da fratura do malar

• Edema e equimose periorbitária
• Lesão da musculatura extra orbitária
• Lesão da cápsula de Tennon
• Ruptura do ligamento de Lockwood
• Herniação da gordura retrorbitária

Complicações Precoces

As complicações precoces da fratura do malar mais frequentemente encontradas são: deformidade facial por afundamento da maçã do rosto, hematoma no seio maxilar homólogo, lesando o nervo-infraorbitário, secção da via óptica, herniação do tecido adiposo retorbitário para o seio maxilar contíguo quando ocorre a fragmentação do soalho da órbita, lesando o aparelho lacrimal e impactação da mandíbula (Fig. 20.45 e quadro 20.20).

Tratamento

A orientação terapêutica nos pacientes portador e de fraturas do malar constitui uma situação médica que requer  um criterioso exame clínico do paciente na pesquisa de outros traumatismos associados, traumatismo cranioencefálico, traumatismo abdominal e torácico, alterações respiratórias, corpo estranho na cavidade oral consequente da fragmentação  de próteses parciais ou totais previamente existentes. O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível com o objetivo de evitar a consolidação dos fragmentos ósseos que se dá em torno de oito dias a partir da data do traumatismo. O tratamento dos pacientes portadores de fraturas da mandíbula pode ser sistematizado:

Quadro 20.19 –Diagnóstico das fraturas do malar.

• Diagnóstico clínico

Traumatismo facial recente

Deformidade facial

Diplopia

Desvio das comissuras pálpebras

Descontinuidade óssea

Dor no foco da fratura

• Diagnóstico radiológico

Posição mentonaso

Posição frontonaso

Perfil

Métodos Incruentos Armados

São utilizados principalmente nos pacientes com fraturas no malar sem outras alterações associadas e instituídos nas primeiras horas após o traumatismo. É a redução da fratura do malar com o gancho do malar. Acrescentamos algumas modificações no modelo do gancho original: Angulação do braço maior com finalidade de facilitar a fixação na borda caudal do malar e em consequência efetuar melhor tração no cabo onde foi acrescentado um maior apoio para a mão, impedindo que ela deslize no ato da tração (Figs. 20.46 a 20.50).

Apesar de não utilizarmos com frequência existe a opção da utilização dos capacetes como modelos idealizados por vários autores. Na ausência destes o capacete gessado que é menos oneroso ao paciente é a instituição pode ser utilizado com o mesmo resultado (Fig. 20.51).

Métodos Cruentos

São utilizados em pacientes portadores de fraturas instáveis, utilizando-se as várias vias de acessos cirúrgicos através da cavidade oral e/ou prosotomias. A via de acesso oral (Keen) é feita através de incisão na mucosa oral próxima da tuberosidade do maxilar do lado fraturado. A redução é obtida mobilizando-se de baixo para cima o malar fraturado. A via de acesso pela prosotomia (Gillies, Kilner e Stone) na linha do cabelo na região do lado fraturado, expondo-se a aponeurose do músculo temporal. O plano anatômico existente entre as fibras do músculo temporal e sua aponeurose, conduz diretamente por baixo do arco zigomático. A redução é feita com movimentos de alavanca de baixo e para cima e para trás.

Como osso malar é constituído por três pontos de apoio utilizamos como rotina pelo menos duas prosotomias ao nível de duas das três suturas ósseas. Fazemos a exposição cirúrgica das suturas frontomalar e maxilomalar, efetuando a redução, seguindo-se da osteosíntese com fio de aço (Figs. 20.52 a 20.54).

Dependendo da extensão do comprometimento do soalho da órbita, utilizamos a via de acesso de Caltwel-Luc. Na fossa canina, seguindo-se da antrotomia maxilar e redução de fratura do soalho da órbita com tamponamento do seio maxilar e contra abertura nasal (Fig. 20.55 e quadro 20.21)

Quadro 20.20 –Complicações precoces das fraturas do malar

• Deformidade facial
• Hematoma no seio maxilar homólogo
• Lesão do nervo infraorbitário
• Secção da via óptica
• Herniação da gordura retorbitária
• Lesão do aparelho lacrimal

Complicações tardias

As complicações tardias das fraturas do malar só são encontradas nos pacientes que não procuram assistência médica ou só fizeram tardiamente ou ainda nos que não foram convenientemente valorizados. As sequelas mais frequentes são: Anquilose da mandíbula em consequência da impactação do processo coronóide da mandíbula pelo arco zigomático, a diplopia, a deformidade facial, trismo em consequência das alterações inflamatórias próximas dos músculos elevadores da mandíbula e a perda da oclusão dentária pelo desvio da linha média dentária (Figs. 20.56 a 20.59 e quadro 20.22)

Quadro 20.21 – Tratamento das fraturas do malar

• Métodos incruentes

Redução do gancho de malar

Tração contínua com capacete

• Métodos cruentos

Kenn

Gillies, Kilner, Stone

Kazamjian

Gill

Combinação de métodos

Quadro 20.22 – Complicações tardias na fratura do malar

• Anquilose parcial da mandíbula
• Diplopia
• Deformidade facial
• Trismo
• Perda de oclusão dentária

FRATURAS DO ANDAR MÉDIO DA FACE

Considerações Gerais

As fraturas do andar médio da face envolvem simultaneamente dois ou mais ossos que compõem a estrutura óssea do terço médio do rosto. Podem envolver os ossos: nasal, etmoide, lacrimal, maxilar paladino e maxilar esfenóide, malar e arco zigomático (Fig. 20.60).

Sem dúvida que essas fraturas são conhecidas desde há centenas de anos atrás como consequência das feridas de guerra. Porém, a sua incidência aumentou assustadoramente fora das guerras, depois da industrialização do acidente, onde os acidentes d trânsito passaram a dominar as estatísticas de morbidade e mortalidade do trauma buco-maxilo-facial (Quadro 20.23 e fig. 20.61).

As fraturas do andar médio da face são geralmente o produto do traumatismo rombo, e de grande intensidade.

Quadro 20.23 – etiologias das fraturas do andar médio das faces

• Acidentes de Trânsito
• Acidentes industriais
• Acidentes esportivos
• Acidentes por armas de fogo

Formas anatomoclínicas

As fraturas do andar médio da face sofrem enormes variações na extensão dos comprometimentos das estruturas ósseas. Elas vão desde as pequenas fraturas alveolares até as severas destruições de todos os ossos do terço médio da face. É certo que a gravidade destas fraturas é muito mais grave hoje do que no início do nosso século, excetuando-se as fraturas consequentes das feridas de guerra, onde o gigantismo da brutalidade humana nunca sofreu variações na sua manifestação. As paredes do seio maxilar que são de estrutura delgada são as que mais sofrem neste trauma buco-maxilo-facial.

O médico francês Renné le Fort fez o primeiro estudo experimental das fraturas do andar médio da face em cadáveres no final do século passado. O resultado das suas pesquisas foi publicado e consagrado mundialmente. As formas anatomoclínicas descritas pelo médico francês constituem as fraturas que podem ocorrer nos pontos mais frágeis da estrutura óssea do terço médio da face. Posteriormente, ficaram conhecidas como fraturas de Le Fort.

A fratura de Le Fort I ou de Guérin tem o seu traçado horizontal e determina a separação do maxilar e do palato das estruturas acima deles que formam o soalho do nariz e do seio maxilar. A fratura de Le Fort II tem o traçado piramidal nasal ao nível da sutura fronto nasal e da lâmina cribiforme do etmoide. Em consequência deste traçado, estas fraturas determinam a comunicação do primeiro andar da base do crâneo com a nasofaringe e a saída de líquido cerebroraquiano pela fossa nasal. A fratura de Le Fort III tem a sua linha de fratura no sentido horizontal supramalar e transorbitário. Geralmente é consequente de traumatismo de grande intensidade. Pode determinar a completa desarticulação dos ossos da base do crânio e dos ossos da face.

As fraturas piramidais ou verticais são mais raras e caracterizam-se pelo seu traçado que vai do processo alveolar ao processo nasal do maxilar. Algumas vezes elas estão associadas às fraturas horizontais.

Hoje com a assustadora agressão do trânsito dos grandes centros urbanos, fica absolutamente impossível a classificação de certas fraturas do andar médio da face, quando ocorre a completa destruição das estruturas ósseas (Quadro 22.24).

Diagnóstico das Fraturas do Andar Médio da Face 

A história de traumatismo facial recente acompanhado de deformidade do andar médio da face, hematoma periorbitário uni ou bilateral, enfisema subcutâneo, parestesias circunscritas, diplopia, perda da oclusão da oclusão dentária, mobilidade dentária, ou de todo o andar médio da face, desvio das comissuras palpebrais, enoftalmia, corrimento de líquido cerebroraquiano pelas fossas nasais, otorragia imobilidade óssea anormal de qualquer componente ósseos do terço médio da face são os principais sinais e sintomas caracterizam a fratura traumática do andar médio da face.

Essa síndrome clínica está diretamente relacionada com a gravidade do trauma e nem sempre todos os componentes estão presentes no mesmo paciente.

O estudo radiológico das fraturas do andar médio da face presta uma real ajuda na orientação do tratamento cirúrgico, porém, em nenhum momento ele substitui o adequado exame clínico do paciente.

A interpretação das radiografias do andar médio da face cuja anatomia cirúrgica é muito modificada pelos efeitos do traumatismo, não oferece muita facilidade pela sobreposição dos pequenos fragmentos ossos fraturados.

A posição mentonaso é muito útil para analisar a extensão da fratura do andar médio da face e orientar o tratamento cirúrgico destas fraturas (Quadro 20.25 e figs. 20.62 a 20.64).

Quadro 20.24 –  Formas anatomoclínicas das fraturas do andar médio da face

• Fraturas transversas

Fratura de Le Fort I ou de Guérin

Fratura de Le Fort II

Fratura de Le Fort III

• Fraturas verticais

Unilateral

Bilateral

Combinada

• Fraturas complexas

Combinação de formas

Quadro 20.25 – Diagnóstico das fraturas do andar médio da face

• Diagnóstico clínico

Traumatismo facial recente

Deformidade facial

Hematoma periorbitário uni ou bilateral

Dor

Enfisema subcutâneo

Anestesias e/ou parestesias circunscritas

Diplopia

Perda da oclusão

Mobilidade dentária

Desvio das comissuras pálpebras

Liquorréia nasal

Otorragia

Mobilidade óssea anormal

• Diagnóstico radiológico

Complicações Imediatas

Em consequência da gravidade do traumatismo que causa as fraturas do andar médio da face é comum que os pacientes apresentem lesões neurológicas associadas ao traumatismo cranioencefálico ou a concussão cerebral. Outras vezes eles apresentam feridas incisas em partes moles específicas como no canal excretor da glândula parótida e nos pares nervosos cranianos pela própria ação do agente causador do trauma ou por pequenas espículas ósseas cortantes da parede da órbita. Na eventualidade do comprometimento do soalho da órbita (Explosão do soalho da órbita) pode haver a hernição da gordura retrorbitária com todas as complicações oftálmicas associadas. Nas fraturas altas, principalmente nas horizontais do tipo Le Fort III, o paciente refere alteração no olfato. A infecção instala-se precocemente e pode ser suficientemente grave para determinar a meningite ascendente a partir da contaminação exógena do sistema nervoso central a partir das fossas nasais (Quadro 20.26).

Tratamento

O tratamento cirúrgico das fraturas do andar médio da face envolve frequentemente uma verdadeira prática cirúrgica artesanal, onde os pequenos fragmentos ósseos fraturados devem ser criteriosamente conservados e a manipulação manual, sem qualquer instrumentalização, é extremamente útil.

As situações emergenciais não diferem das já referidas nas outras fraturas da face. O tratamento curativo das fraturas do terço médio da face é apoiado nos diferentes métodos de imobilização mandíbulo-bimaxilar que são utilizados na conformidade  da forma anatomoclínica da fratura.

Quadro 20.26 – Complicações imediatas das fraturas do andar médio da face

• Lesões neurológicas associadas
• Feridas em partes moles específicas
• Herniação da gordura retrorbitária
• Disfunção do olfato
• infecção precoce
• Hemorragia

As fixações mandíbulo-bimaxilares mais utilizadas são: fixação intermaxilar, fixação com presilha, fixação com o osteossíntese, fixação de Risdon e fixação com o arco oral de Erich.

O tratamento cirúrgico é utilizado também quando existe necessidade da fixação alta. A mais usada é o tipo em cinta ancorada e a feita em osso sólido contíguo.

A traqueostomia deve ser realizada sempre que houver dúvida da boa permeabilidade das vias aéreas superiores (Figs. 20.65 a 20.67 e  quadro 20.27).

Em determinadas circunstâncias, o trauma buco-maxilo-facial é secundário a tipos especiais de traumatismos. O tratamento cirúrgico destes traumatismos exige soluções particulares a cada caso (figs. 20.68 a 20.72).

Cuidados Pós-operatórios

Os cuidados pós operatórios são voltados para a assistência respiratória e controle dos sinais neurológicos e hemodinâmicos, além da adequada higiene oral, dietaterapia e antibioticoterapia de largo espectro (Quadro 20.28).

Quadro 20.27 –Tratamento cirúrgico das fraturas do andar médio da face.

• Tratamento imediato

Desobstrução das vias aéreas superiores

Controle da hemorragia

• Tratamento curativo

Incruento armado

Fixação com presilha

fixação com osteossíntese

Fixação de Risdon

Fixação com arco oral de Erich

Cruento

Vias de acessos

Cavidade oral

Prosotomia

Cervicotomia

Prosocervicotomia

Combinação de métodos

Quadro 20.28 – Cuidados pós-operatórios nas fraturas do andar médio da face

• Assistência respiratória
• Sinais neurológicos e hemodinâmicos
• Higiene oral
• Dietoterapia
• Antiotibioticoterapia

Complicações tardias

As complicações tardias ocorrem sempre na inobservância das normas de tratamento ou nos pacientes que não tiveram assistência médica. São responsáveis pela falta de consolidação da fratura secundária à osteomielite, consolidação defeituosa, deformidade facial, perda da oclusão e diplopia periférica (Quadro 20.29).

Quadro 20.29 – Complicações tardias das fraturas do andar médio da face

• Falta de Consolidação
• Consolidação viciosa
• Deformidade facial
• Perda da oclusão
• Diplopia periférica

Bibliografia

1. AFZELIUS, L.E., ROSE, C. Facial fractures – A review of 368 cases. Int. J. Oral Surg., 9:25-32, 1980.
2. BADIM, J.R. – Fratura do maciço facial (método de fixação subcutânea). J.B.M., 39:113-122, 1980.
3. BOTELHO, J.B.L. – Fraturas Traumáticas da mandíbula. Rev. Bras. Med., 23: 53-58, 1976.
4. BOTELHO, J.B.L. – Fraturas traumáticas nasais. Rev. Bras. Med., 32:611-614, 1975.
5. BOTELHO, J.B.L. – Complications des ‘Traumatiques maxilo-faciaux et analyse statistique de 404 cac. Bulletin Association Française des Cirurgiens Maxilo-Faciaux. Paris, 1981.

6. BOTELHO, J.B.L. -Fraturas-luxações do osso malar. Rev. Bras. Cir., 5:51-56, 1978.
7. BOURDINIERG, J. -Fraturas of the face. Clinical approach and emergency therapy in the presense of facial injuries. J. Fr. Otorhinolaryngol., 26: 169-179, 1977.
8. BRASIL – Ministério da Justiça. Departamento Nacional de Trânsito. Acidente de trânsito; Série hitórica 1960-1983. 2ª ed. Brasília, Denatran, 1984, p. 95.
9. COSTA , E.A ; PITANGUY, I , ALBA, V.A. – Fraturas da face em crianças. Rev. Bras. Cir., 70:73-84, 1980.
10. COSTA , E.A ; PITANGUY, I , LOPES DA CRUZ, R. – Tratamento das fraturas da região condilar da mandíbula. Análise de 137 casos e revisão da literatura mundial. Rev. Bras. Cir. 70: 343-352, 1980.
11. COSTA , E.A ; PITANGUY, I , FONTOURA, L.F. – Reparação de substâncias óssea da região zigomático-maxilar por alça de sustentação. Rev. Bras. Cir., 66: 309.316, 1976.
12. COSTA , E.A ; PITANGUY, I , FONTOURA, L.F. – Avaliação e tratamento dos traumatismos maxilo-faciais. Medicina de hoje, 3: 568-576, 1977.
13. DINGMAN, R.O. , NATUIG, P. – Cirurgia das Fraturas Faciais. São Paulo, Santos, 1983, p.376.
14. EADE, G.G. – Emergency care of severe facial injuries. Clin. Plast. Surg., 2:73-77, 1975.
15. GWYN, P.P. to al – Facial fractures – Associated injuries and complications. Plast. Reconstr. Surg., 47: 225-230, 1970.
16. HOEHN, R.J. – Facial injuries. Surg. Clin. North Am., 11: 683-696, 1973.
17. INFORME – Consolidado de los seminarios sobre accidentes del transito y alcoolismo organizado por la OPAS. Boletin Ofic. Sanit. Panamer, 75: 252-257, 1973.
18. LAURENTI, R. -Alguns aspectos epidemológicos dad mortalidade por acidentes de trânsito de veículos a motor na cidade de São Paulo. Rev. Saúde Publ., São Paulo, 6:329-341, 1972.
19. LUCE, E.A.; TUBB, T.D., MOORE, A.M. – Review of 100 major facial fractures and associated injuries. Plast. Reconstr. Surg., 63: 26-30, 1979.
20. LUCIO, A.F.Q.L. – Contribuição ao Estudo das Fraturas dos Ossos Nasais. Dissertação apresentada para obtenção do título de Mestre em Odontologia na Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial na PUC do Rio Grande do Sul, 1979.
21. MACKENZIE, M , MONROE, C. – Facial Fractures in Head and Neck Surgery. London, Harper e How, 1974.
22. NAKAMURA, T. et al. – Facial fractures. An analysis of five years of experience. Arch. Otolaryngol., 97: 288-290, 1973.

23.NICOLÉTIS, C; CHANCHOLLE, A.R. ; SOST, G. ; MERVILLE, O.L.; NOULY, R.; PERI, G.; SOUVRES, F.; STRICLLE, M.; TESSIER, R. , VAILLANT, S.M. – Facial injuries. J, Chir., 109: 495- 514, 1975.

24. NORMAN, L.O. – Road traffic accidents; epidemology contral and prevention. Publ. Health Papers, 2: 834-865, 1972.

25. PAUL, J.K. ; McSARLAND, P.H. – Clinical diagnosis of facial fractures. Oral Surg., 32: 362-366, 1971.

26 .PITANGUY, I.; COSTA, E.A. SILVA, S.E.C. , LESSA, S.F. – Fraturas do malar e soalho da órbita. Rev. Bras. Cir., 62: 213-221, 1972.

27. PITANGUY, I. ; COSTA, E.A.; PEREIRA, J.F.V. , LIECHAVICIUS, N. – Fraturas do terço médio da face. Rev. Bras. Cir., 62: 213-221, 1972.
28. SCHULTZ, R.C. – An overview of facial injuries. Surg. Clin. North Am., 57: 987-1010, 1977.
29. SCHULTZ, R.C – The management of common facial fractures. Surg. Clin. North Am.., 53: 3-32, 1973.
30. SCHULTZ, R.C – One thousand consecutive cases of major facial injury. Rev.Surg., 27: 394-410, 1970
31. SCHULTZ, R.C – Facial injuries from automobile accidents: a study of 400 consecutives cases. Plast. Reconstr. Surg., 40: 415-524, 1967.
32. SOUZA, L.C.M.; VITA Jr., J.; FISHMAN, R. , SILVEIRA, M.E. – Estudo de 32 casos de fraturas do côndilo mandibular. Folha Med., 5: 825-830, 1982.
33. SOUZA, L.C.M – Fraturas do Complexo Zigomático: Análise de 140 casos. Dissertação de Mestrado da Faculdade de Medicina da USP, 1982.
34. WAGNER, J.C.B. – Contribuição ao estudo do tratamento das Fraturas Mandibulares. dissertação apresentada para obtenção do título de Mestre em odontologia na Área de Cirurgia e traumatologia e buco-Maxilo-Facial na PUC do rio Grande do Sul, 1978.