Quimioterapia

Prof. Dr. HC João Bosco Botelho

INTRODUÇÃO

O Brasil vem sendo palco de grandes transformações em sua estrutura social e econômica, ocorridas principalmente nas últimas quatro décadas,e em velocidade paulatinamente maior.Dentre essas mudanças se sobressaem a industrialização, a urbanização, o envelhecimento da população e aumento da vida média, o declíneo das doenças infecciosas, o avanço tecnológico com os aprimoramentos dos meios diagnósticos, e a modificação de hábitos – fatores diretamente assinalados e ralacionados com os riscos adicionais para o câncer.

de fato, tábuas de vida construídas para o Brasil constataram a esperança de vida ao nacer de 27,3, 29,4, 34,0 e 55,5 anos, respectivamente, para os anos de 1870, 1900, 1930 e 1960, que traduzem aumentos, de um período para o outro subsequênte, da ordem de 2,1 4,6 e 21,5 anos. Ao lado disso, ocorreram modificações de monta na estrutura da mortalidade da população brasileira, tanto nas faizas etárias – com uma postergação da idade ao morrer – como nas suas causas, em função de controle de enfermidades redutíveis, notadamente das infecciosas. esses dois aspectos-agindo concomitantemente entre nós contribuíram largamente para o envelhecimento da população, desse modo, possibilitando o incremento do número de indivíduos que passaram a participar das faixas de maior risco de câncer.

Paralelamente, no século corrente, deu-se o processo de industrialização de algumas áreas do país com um incremento de urbanização da população e também com introdução de novos hábitos de vida, a exemplo do reforço ao tabagismo e do uso de adicionantes químicos em alimentos, que nos legaram riscos adicionais para as neoplastias malignas.

O câncer, com seus níveis atuais de incidência e de mortalidade, se justifica como sério problema de saúde pública e, em termos de futuras projeções, dando a sua tendência ascendente, a importância dessa doença se ampliará. Para isso, vários são os condicionantes que determiinam um risco aumentado para o câncer, o que implica em necessidade de conjunção de esforços para eliminar, deter ou atenuar os efeitos desses condicionantes, no sentido de solapar o curso acessivo desta enfermidade e inverter sua marcha.

a composição etária da população constitui, seguramente, o principal determinante de sua estrutura de mortalidade. A população, na proporção que vai envelhecendo, aumenta a taxa de mortalidade do câncer, pois um maior contingente passa a atingir as faixas de maior risco da doença. como o acréscimo da vida média é o primeiro responsável pelo envelhecimento de uma popoulação, pode-se depreender o papel essencial que a expectativa de vida desempenha na distribuição dos óbitos por câncer.

com efeito, para salientar a importância progressiva dessa doença tem-se que em São Paulo a probabilidade de desenvolver câncer (exceto pele) antes dos 75 anos é de  15,24% em homens e  e 15,82% em mulheres. Em fortaleza, as probabilidades de vir a ter câncer (exceto o de pele) até 75 anos é 13,03%, no sexo masculino, e 18,46% no feminino.

As probabilidades de eventualmente vir a morrer por neoplasis maliígnas em fortaleza, em 1978 – 80, foram de 112,02 e 121,82 por 1000 nascidos vivos, em homens e mulheres, respectivamente, sendo superadas apenas pelos valores encontrados para as doenças cardiovasculares.

O câncer tem ainda o seu impacto majorado pelos sacrifícios impostos em vidas úteis ceifadas, representando relevante causa da vida impotencial perdida. Se as noeplasias malíginas fossem excluídas como causa de morte  a esperança de vida ao nascer no município de São paulo aumentaeria em 1,87 anos nos homens e em 2,02 anos nas mulheres, em fortaleza, essa exclusão daria, respectivamente, em homens e mulheres, 0,59 e 0,83 anos em 1966 – 68 e no período 1968 – 80 tais ganhos ascenderiam a 1,41 e 2,0 anos.

O câncer foi reconhecido como entidade patológica há quase quatro milênios e deste os antigos egípicios, muitas teorias foram propostas com a finalidade de explicar e tratar as neoplasias. de Hipócrates e Galeneo até a metade do século passado, inúmeras tentativas foram feitas sem muito sucesso a partir de então, o aluno gradual de conhecimento do campo cirúrgico, anestésico das doenças infecciosas propiciou os primeiros passos para o tratamento das neoplasias.

A moderna era da quimioterapia começou em 1948, com a utilização da mostarda nitrogenada e com trabalhos experimentais tratando a leucemia murina, as leucemias e linfomas infantis. o sucesso inicial estimulou tanto o tratamento dos tumores sólidos quanto a pesquisa de novas drogas e novas modalidades terapêuticas relacionadas com a biologia tumoral.

A quimioterapia (Qt) constitui associada a cirurgia e a radioterapia, nova modalidade de tratamento ancológico sendo entretanto, a primeira, a única forma sistêmica para tal. durante muito tempo, foi utilizada apenas nas resitivas e – ou metastases até que a associação de drogas e a associação destas com a  cirurgia e – ou a radiotarapia, criando os tratamentos combinados, começou a modificar o prognóstico das diversas neoplasias malígnas. Atualmente existem várias formas de tratamento quimioterápico, bem como várias formas de administração das drogas.

Com o desenvolvimento da Qt e seu uso cada vez mais frequente, começou a aparecer a preocupação coma toxidade do tratamento dos seus efeitos colaterais a curto, médio, e longo prazo para os pacientes. Entretanto, somente em 1982, o Congresso Seattle, USA foi ventilada a idéia de que também os profissionais dessa modalidade terapêuticas estejam expostos aos  efeitos dos citostáticos. pesquisas iniciais feitas com profissional médico e para-médico que manuseavam antibioticos (prepare a administração) mostraram que eles absorviam uma pequena fração das drogas em suspensão. Tal fato chamou a atençaõ dos oncologistas clínicos, pois o manuseio em contato permanente com os quimioterápios, por longo período de tempo, poderiam fazer com que absorvessem sub-doses medicamentos com consequencias imprevisíveis.

Partindo deste alerta inicial, os autores do trabalho em pauta começaram a preocupar-se com os profissionais que, de forma direta ou indireta manuseiam, preparam e aplicam quimioterapia, estando, pois sujeito a  ação mutagênica e  cancinogênica dessas drogas. essa preocupação levou nos a elaboração deste Manual, apresentando regras e normas de conduta, afim de se asegurar a proteção das equipes responsãveis por este tratamento. Empenha-se ele, pois, em estabelecer procedimentos a serem seguidos na manipulação e aplicação das substâncias, objetivando a uniformidade de trabalho com quimioterápipcos antineoplásico, em todas as instituições que realizam este trabalho.

Gostaríamos de finalizar, resaltando que muito nos agradaria receber sugestões de equipes hospiptalares e instituições envolvidas com quimioterapia antineoplastica para ampliar e complementar este estudo

CENTRO DE QUIMIOTERAPIA       

A Qt é uma conduta terapêutica especializada que deve ser sempre que possível, centralizada em um único local que denominaremos. centro de Quimioterapia. Esta centralização tem pos finalidade manter, sob a responsabilidade de uma equipe treinada, a manipulação e a correta aplicação das drogas, obtendo-se com isto maior segurança e economia.

o centro deve ser constituído de sala(s) ampla(s) com iluminação fluorecente e “spot” individualizado (auxílio na punção venosa) deve ter janelas, ar condiconado e revestimento do piso e das parades laváveis. A sala deve ser equipada com divisórias de tal formas que cada ambiente pode ser individualizada além de poltronas declináveis  e macas para os pacientes que não possam fazer o tratamento sentados. Para melhor relaxamento e tranquilidade dos doentes, recomenda-se, sempre que possível, música ambiente, televisão e revista. Além do que foi exposto acima são necessários: um ramal interno de telefonia com a finalidade de proporcionar contato imediato com outros setores do hospital, eviando o afastamento do local de trabalho, e instalação próxima ou anexa ao centro para os pacientes. O pessoal técnico especializado necessita de pia, mesa, estante, geladeira, (uso exclusivo para armazenamento de drogas), estetoscópio, esfigmomanômetro e capela de fluxo laminar vertical, (onde se fará a manuntensão dos quimioterapicos). Em locais que ainda não dispoem de fluxo laminar vertical e exposição a drogas deverá ser minimizada, preparando-se as soluções sobre o balcão de ácido inoxidável que se encontre limpo longe de corrente de ar e ar-condicionado em áreas de pouco movimento. Para a administração das drogas deve ser utilizado a bomba de infusão (perfusor VI) que possibilita a liberação uniforme de medicamentos, diminindo as possibilidades de estravazamento venoso e facilitanto o tratamento da enfermagem.

O material utilizado no preparo e aplicação de drogas deverá ser todo descartável e constituído por: ceringa de plástico, agulhas, scalp, equipos, máscaras, avental cirúrgico, luvas e gorro. Ao final do trabalho a área deve ser limpa com pano úmido e detergente, Para se evitar o pó em suspensão.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

MARCIANO M.C. e REZENDE M.C.: Orientações práticas para a enfermagem sobre quimioterapia antineoplástica. hospital Mario  Kroeff, 1982.

VALLE, J.C.: Como manipular agentes antineoplásicos com segurança. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínico, 1984.

A política da Saúde, por decisão do Governo, vem sendo orientada com nítida tendência de maior cobertura, visando a dar melhor assistência a contingentes cada vez maiores de população. Por esse motivo, impõe-se a necessidade da reavaliação da eficácia dos diversos setores envolvidos, destacadamente os que dizem respeito a seviços e profissionais neles comprometidos. neste contexto, encontra-se a Farmácia Hospitalar.

expressão consagrada entre os que vivem a dinâmica da administração de hospitais foi ganhando corpo, à medida que passou a emprestar aos hospitais, inteligentes características de empresa. Só então, de posse dos elementos estatísticos levantados foi possível reconhecer o quanto de oneroso pode representar uma farmácia, inadequedamente dirigida e,por outro lado, o excepcional investimento representado por uma farmácia hospitalar tecnicamente orientada, de modo a satisfazer a uma diversificada gama de atribuições no intricado fluxo de eficiência hospitalar.

Com o advento da quimioterapia antineoplástica, um novo arsenal terapêutico passou a constituir os estoques de medicamentos dos serviços de  Farmácia. Em se tratando de medicamentos de alto custo, com condições de esttocagem apropriadas, previsão e provisão devem estar intimamente ligadas, visando a redução dos custos, bem como a garantia de estoques para atender aos pacientes em tratamento com quimioterápicos.

assim sendo, torna-se imperiosa a criação de centrais de quimioterapia, levando-se em consideração o aproveitamento dos serviços de Farmácia com suas estruturas já montadas, em vários hospitais brasileiros, bem como dotar os demais hospitais, não detentores de tais recursos, de meios apropriados para se adequarem à manupulação de tais drogas, atuando em conjunto, com equipes multiprofissionais no desempenho de suas funções.

O PAPEL DA ENFERMAGEM NO TRATAMENTO COM AGENTES                                                           CITOSIÁTICOS

dentre as diversas atividades características do enfermeiro, podemos destacar o planejamento e execução dos cuidados de enfermagem ao cliente, incluindo administração de drogas. No planejamento e execução dos cuidados integrais de enfermagem, participando ainda na realização desse trabalho, o auxiliar de enfermegem que é o responsável pela higiene, conforto e tratamento simples a clientes internos ou externos.

No centro de Quimioterapia o enfermeiro atua, ativamente, na administração de zitostáticos, na supervisão de setor e/ou atua nas ações de enfermagem dentro do setor, tais como punção venosa, instalação de bombas infusoras, instalação de soro em catéteres, orientação aos clientes, manobras imediatas em caso de extravazamento, treinamento do pessoal de enfermagem, quanto ao manuseio com os citostáticos, inclusive em relação aos riscos ocupacionais paea eles e para o pessoal da limpeza.

São atividades do enfermeiro ralizadas no Centro de Quimioterapia:

• Receber o cliente acomodando-o.
• Conferir o nome do cliente com o prontuário.
• Verificar a prescrição.
• Puncionar veia com soro puro.
• Nos pacientes com catteter implatível (Broviac ou vascular Acess Port) torna-se necessário Observar os seguintes cuidados para melhorar conservar esse material:

– injetar 5ml de soro com 0,5ml a 1 ml de heparina sódica (500 – 1000 U),

– administrar anti-emético prescrito,

– proceder à quimioterapipa, observando os cuidados reservados a cada tipo de citostáticos,

– injetar 5ml de soro com 0,5ml a 1ml de haparian sódica (500 – 1000 U)

• Orientar o cliente à respeito do tratamento, dieta e efeitos colaterais.
• Fornecer folheto informativo.
• Verificar se a venóclise está correta.
• Aplicar anti-emético prescrito.
• Proceder à quimioterapipa, observando os cuidados reservados a cada tipo de citostático.
• Manter presença constante ao lado do paciente observando gotejamento de soro (que deve ser contínuo), local de punção com vistas a extravasamento e reuções imediatas.
• Dar apoio ao cliente durante todo o tratamento, se possível desviando sua atenção para longe da sala de quimioterapia.
• Hidratar o pacinete com vistas a “lavar as veias”.
• Reforçar as orientações, ao término de uma sessão.
• Avisar a data de retorno.
• Conferir no prontuário.
• Anotar intercorrências e medidas tomadas.
• Encaminhar ao Serviço Social, prontuário de clientes faltosos.
• Especificar o equipamento utilizado, na sala de quimioterapia, tais como seringas, agulhas, scalp e equipos.
• Prover e prever o material necessário à administração de citostáticos.
• Arrumar a sala de quimioterapia.
• Receber quimioterápicos, conferir (validade, quantidade e aspect) e guardar em temperatura e ambiente adequado.
• zelar pelo material utilizado, no Centro de Quimioterapia, como bombas infusoras, fluxo laminar, geladeira e o ar refrigerado pedindo sua manutençaõ trimestral.
• Realizar estatísticas de atendimento.
• Orientar e supervisionar a equipe de enfermagem durante toda a quimioterapia.
• Participar das reuniões com corpo clínico.

sendo a quimioterapia resposável pela sobrevida do paciente, deve ser realizada de maneira correta e para isso é necessário que aquele que administra os citostáticos tenha conhecimento seguro das drogas, compreensão das técnicas empregandas na terapia e reconhecimento dos efietos colaterais e sistêmicos imediatos e tardios.

COMPETE AO AUXILIAR E TÉCNICO DE ENFERMAGEM

• Praparar a sala, montando os istemas de H.V.
• Verificar a necessidade de reposição de material para sala.
• Receber o paciente acomodando-o.
• puncionar a veia com soro puro.

• fornecer folheto informativo.
• Verificar sinais vitais do paciente.
• Aplicar anti-emético prescrito.
• Avisar a data do retorno.
• Realizar estatística de atendimento.
• Providenciar medicamentos solicitados pelo enfermeiro.
• Prestar assistência de enfermagem aos pacientes durante os episódios eméticos.
• Manter presença constante ao lado do paciente observando: gotejamento de soro que deve ser contínuo, local de punção com vistas a possível extravassamento e às reações imediatas.
• Dar apoio ao paciente durante todo o tratamento, se possível desviando sua atenção para longe da sala de quimioterapia.

SERVENTES

• Fazer a desinfecção diária do setor com fenois sintéticos ao final do expediente.
• Recolher o lixo quimioterápico que já estará lacrado e identificado pelo serviço, encaminhando-o para a incineração.
• Promover limpeza da sala sempre que necessário e de acordo com as normas do setor.
• Proceder à limpeza, com pano úmido nas superfícies.
• Verificar o sacio de lixo que deve ser de plástico espesso.
• Verificar se o mesmo foi vedado com fita adesiva.

QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSTICA EM PEDIATRIA

Conviver com crianças submetidas  à quimioterapia antineoplástica significa um profundo envolvimento com o paciente e seus familiares; a equipe deverá manter com eles, um relacionamento de grande confiança, para que se sintam fortes e encorajados para continuarem este árduo caminho da tentativa de cura.

tanto a criança como os pais devem receber orientações sobre a doença. todas as dúvidas que surgirem, no decorrer do tratamento, deve ser explicadas de acordo com o grau de entendimento de cada um.

a quimioterapia deve ser mostrada à criança, como uma medicação que vai mantê-la, por um certo tempo, fora do hospital, mas não deverá ser omitido que, periodicamente, ela retornará e receberá novas doses.

Deverão ser explicados também os efeitos medicamentosos. Tendo como principais exemplos, náuseas, vômitos, mucosites e a alopecia, que é apenas transitória e os assusta bastante. Quanto maior a idade da criança, maiores as dúvidas, os medos; intensificam-se as perguntas que devem ser respondidas com segurança. Disto vai depender o relacionamento de confiança paciente/pais – equipe.

Na administração de quimiotarápicos, deverão ser observados alguns especiais, tais como:

• Conversar com o paciente e seus pais antes de uma punção venosa: explicar a importância do que vai ser feito, assim com os riscos da movimentação do membro puncionado durante a infusão do medicamento.
• Puncionar uma veia calibrosa, de preferência no terço médio do antebraço: avitar articulações, crânio e membro inferiores (retorno venoso). em caso de crianças muito pequenas, colocar tala, tendo cuidado para não garrotear o membro durante a fixação ( Fig. I). se necessário, conter a criança.

Figura I – Contornar o membro com firmeza colocando sob o esparadrapo, gaze ou algodão, evitando assim possíveis reações alérgicas e o edema causado por garroteamento.

• Fixar o scalp de modo a não cobrir o local de inserção da agulha, para que eventuais extravasamentoss e flebites sejam logo detectados (fig. II).

Figura II – Fixação feita de modo a não cobrir o local de inserção da agulha e alça de segurança.

• Testar o scalp com seringa de 1ml, contendo soro fisiológico; instalar apenas o soro puro (fisiológico ou glicosage) e só iniciar a infusão do quimioterápico após certificar-se de que a agulha está rigorosamente na veia (somente o refluxo não é o bastante).
• Em caso de veias pouco calibrosas, ante o perigo de irritação do endotélio vascular e o conseguinte extravasamento, a infusão do quimioterápico, (propriamente dito) deverá ser realizada muito lentamente, com verificações periódicas da permeabilidade do vaso.

5.1       utilizar o cateter implantável (Broviac ou vascular Acess port)

5.2      Torna-se necessário observar os seguintes cuidados para melhor conservá-lo:

–  injetar 5ml de soro com 0,5 a 1ml de heparina sódica (500 – 1000 U).

–  administrar anti-emético prescrito.

–  proceder à quimioterapia, observando os cuidados reservados a cada tipo de citostático.

–  injetar 5 ml de soro com 0,5 a 1ml de haparina sódica (500 – 1000 U) ao final do tratamento.

• Conferir a dosagem, que geralmente é baixa em relação ao adulto.
• Observar a infusão de toda medicação do microgotas; colocar soro para “lavar” o scalp e a veia, minimizando irritação do endotélio vascular.
• Em veias calibrosas ou profundas, alguns quimioterápicos podem ser injetados diretamente, em equipos com entradas em y, mantendo a infusão do soro paralela (soro totalmente aberto).
• Manter a criança distraída (televisão e vídeo-cassete) durante toda a infusão do medicamento; orientá-lo para relatar dor ou ardência local (possível flebite).

• Em caso de quimioterapia de 4h ou 24 h, os pais devem ser orientados para se manterem atentos a “vermelhidões” ou eventuais extravasamentos que logo devem ser comunicados. Devem-se tomar medidas, de acordo com a situação.
• Em caso de cliente estudante, orientá-lo que todos os problemas trazidos pelo tratamento, na escola (faltas, enjôos, nervosismo, depressões), sejam comunicados ao médico, e possa ser enviado um relato do tratamento, por escrito, aos professores (se possível contato pessoal médico-professor).