NORMAS PARA MANUSEIO SEGURO DE DROGAS ANTINEOPLÁSICA

1. INTRODUÇÃO

O uso cada vez mais frequente e rotineiro das drogas antineoplásicas tem despertado crescente interesse pelo provável potencial carcionogenético associado à sua manipulação. Embora não exista evidência clara, de que exposição continua a pequenas quantidades de drogas, por longo período de tempo, determine efeito carcinogêncio entre o pessoal e para-médico, vários estudos estão em andamento para avaliar este risco.

Ademais, a longo prazo, as drogas citotóxicas possuem também um perigo imediato que é o efeito irritante sobre a pele e a mucosa. Destacam-se aqui os alquilantes, os alcalóides da vinca e alguns antibióticos. A exposição a estas drogas ocorre quando são manipuladas em ambientes abertos sendo aconselhável que o pessoal encarregado do manuseio (manipulação e administração) seja treinado adequadamente e o acesso à área de preparação, limitado a pessoas autorizadas e necessárias, no sentido de minimizar este potencial de exposição.

As recomendações descritas abaixo têm por objetivo reduzir, ao  mínimo, ou mesmo abolir, riscos decorrentes dos quimioterápicos.

2. PESSOAL ESPECIALIZADO

Para realizar até 20 quimioterapias por dia são necessãrios um farmacêutico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e dois auxiliares de enfermagem. Para cada 5 quimioterapias adicionais diárias, recomenda-se o acréscimo de um profissional de cada categoria. A minipulação das drogas deverá ser realizada por profissional (is) farmacêutico (s) e, no empedimento deste (s) será feito pelo enfermeiro(s) ou pelo auxiliar de enfermagem, sob supervisão  direta do enfermeiro.

3. MATERIAL

CAPELA DE FLUXO

A reconstituição das drogas deve ser feita, preferencialmente, em cabines ou capelas de segurança biológica de fluxo laminar vertical tipo II, situação em local arejado, iluminado, de pouco acesso, dentro do Centro de Quimioterapia ou da farmácia. Este equipamento tem por finalidade proteger o operador das substâncias que está manuseando através do fluxo laminar vertical e dos filtros duplos (HEPA) que removem 99,97% das partículas (com até 0,3 milicron) do ar que entra na área de trabalho. O fluxo de ar interior forma uma cortina de ar, em frente do operador, que remove todas as partículas originadas na área de trabalho, bem como aquelas que entram nesta área, além de impedir a passagem delas para o exterior. Existem cuidados que devem ser observados para total segurança e eficiência da cabine. nenhum objeto deve ser colocado sobre a grade para não obstruir o fluxo de ar esterelizado que, ao descer, sai através destas grades localizadas na perte dianteira e taseira. O fluxo laminar vertical é menos eficaz nas áreas situadas a 8 cm de distância das paredes laterais, motivo pelo qual, devem ser evitadas atividades nestas áreas.

Antes de iniciar o trabalho deve-se ter o cuidado de limpar a área e o ar. Isto pode ser feito passando germicida apropriado (ex: álcool a 70%) tanto na superfície como nas paredes laterais, aguardando a evaporação até a secagem completa. Recomenda-se o uso de toalha com forro plástico, esterelizado, na superfície do balcão de trabalho, a fim de absorver qualquer derramamento e facilitar a limpeza. Esta toalha deve ser descartada ao final de cada dia de trabalho. O ventilador deverá ficar ligado o tempo todo, para parmitir a purificação do ar antes do cmeço de qualquer atividade laborativa.

A exaustão do ar da capela pode ser feita para o ambiente externo, pois devido à filtragem, é pouco provável que isto venha a causar risco.

OBS: Procedimento sem o uso da capela de fluxo laminar.

Em muitos locais, a aquisição de uma capela de fluxo laminar é anti-econômica. Também aqui é possível o preparo de soluções, com um mínimo de risco. Para tanto é necessário uma bancada limpa, de aço inoxidável, longe de corrente de ar ou ar condicionado e em local de pouco movimento. Esta bancada deve ser limpa com germicida e, após secagem, coberta com toalha esterelizada.

BOMBA DE INFUSÃO (Perfusor VI, Original – Spritze, 50 ml)

Para administração das drogas deve ser utilizada a bomba de infusão que, feita inicialmente para uso parenteral e intra-abdominal com seringa única de 50ml, pode ser adaptada para uso de várias seringas de diferentes tamanhos. sua vantagem está em permitir o fluxo unifrme dos quimioterápicos, facilitando a ação de enfermagem pois o profissional mantém as mãos livres, além de maior proteção devido ao menor manuseio.

SOLUÇÕES

As soluções mais utilizadas são: soro fisiológico a 0,9%, soro glicofisiológico a 5% e soro glicosado a 5% em fracos que podem ser de 250, 500 a 1000 ml. Para algumas drogas, torna-se necessário, além das soluções acim, o manitol a 20%.

EQUIPO

O equipo deve ter tamanho aproximado de 200 cm, câmara de gotejamento flexível com filtro antibacteriano e 1 ou 2 injetores laterais em “y”, recobertos com borracha, distando 10 a 100 cm do local de conecção com o scalp, além do regulador de fluxo. Os equipos com filtros antibacterianos e locais, para a injeção em “y”, são os preferidos, pois tais filtros têm a finalidade de permitir a entrada de ar no frasco do soro, sem contudo haver contaminação e vácuo. Já a entrada em “y”, recoberta com borracha, permite a administração de antieméticos, quimiotarápicos, ou quaisquer outras drogas sem risco de vazamento. Deve-se evitar a administração de drogas pela borracha do equipo pois, ao retirar a agulha, o calibre desta deixará um pequeno furo por onde haverá gotejamento do soro com comprometimento da higiene.

CONECTOR

Para os que utilizam a bomba de infusão adaptada, torna-se necessário o uso de um conector com 4 vias, para infusão parenteral, que seja estéril e descartável. este conector deve ser longo, com injetor lateral e ter tampa para as 4 vias.

SERINGA

Branca, descartável, de 5, 10 e 20 ml, de plástico duro transparente, com êmbolo também de plástico, com ponta de borracha. O revestimento de borracha, na ponta do êmbolo, tem por objetivo não permitir o escoamento da droga, entre o corpo e o êmbolo, alterando a dose e expondo o profissional à droga.

AGULHAS

Descartáveis de 40 x 12, 30 x 8 e 25 x 7 e que se ajustem bem à seringa.

SCALP

De números 19, 21,23 e 25, com extensão longa, borboleta móvel, siliconizado e de bizel cortante. deve ter boa qualidade técnica, não permitindo vazamento, nem obstrução na agulha ou extensão.

GORRO OU MÁSCARA

Ambos descartáveis sendo que o gorro deve ser elástico.

COPETE (AVENTAL CIRÚRGICO)

Descartável de mangas compridas com punhos elásticos que possam ser enfiados dentro das luvas. O capote deve ser aberto nas costas, fechaado por fitas e comprido até os joelhos.

LUVAS

Anti-derrapantes, constituída de material expesso e cloreto de polivinil. Devem-se evitar luvas finas do tipo usados para exames pois podem perfurar permitindo o cantato cutâneo. ainda não existe informação segura sobre passagem dos quimioterápicos através das luvas, com absorção pela pele e, por isto, não se pode ser feita uma recomendação final, quanto ao material a ser utilizado.

4. PREPARAÇÃO

• Antes da manipulaçaõ das drogas antineoplásicas, são obrigatórios a lavagem e escovamento das ãos, com água e sabão, o uso de capote, máscara, gorro e luvas.
• A duluição das drogas deverá ser feita conforme a descrição individual que faremos a seguir, ou conforme o padrão por diferentes serviços. O local para reconstituição é a capela de fluxo laminar. Assim são cuidados necessários.
• Verificar o funcionamento da capela de flux o laminar, limpá-la e equipá-la com campo esterelizado e balde forrado com saco plástico.
• Prover o campo de trabalho com diluente (soro fisiológico 0.9%, soro glicosado a 5% e água bidestilada) bolas de algodão com álcool iodado, gaze, fita adesiva, seringas de 20 ml e agulhas de 40 x 12.
• Proceder à desinfecção das ampolas e frascos com álcool iodado.
• Quabrar as ampolas com gaze ou compressa embebida em álcool para proteção do aerosol de partículas que se forma.
• Aspirar o diluete e injetar no frasco de Qt tendo o cuidado de propiciar entrada de ar para reduzir a pressão interna. Também aqui uma gaze ou compressa embebida em álcool deve ser usado para revestir parte do frasco e agulha durante a introdução e retirada desta, evitando a formação de aerosol.
• Identificar as seringas, com o nome do paciente ou sua matrícula hospitalar, medicação e dosagem, antes de retitá-las da capela.
• Rotular as sobras assinalando o medicamento, dose e data. Algumas drogas mesmo reconstituídas podem ser guardadas em geladeira.
• Os registros de preparação para administração das drogas antineoplásticas devem ser claros e precisos, assinalando o quimioterápico, diluição, dose, data e qualquer intercorrência.
• Todo material considerado contaminado deve ser colocado no saco plástico, seco e incinerado e os quimioterápicos residuais, descartados como resíduos químicos tóxicos. Deve-se evitar a manipulação das agulhas e êmbolos das seringas, pois como ambas contêm resíduos da droga, poderão soltar gotículas. As mãos devem ser lavadas e escovadas com água e sabão após retirada das luvas.

OBS: Nos locais em que não se dispõe da capela de fluxo laminar, o preparo do quimioterápico pode ser feito observando-se os seguintes cuidados:

– Bancada de aço inoxidável distante de corrente de ar, ou ar condicionado e em local de pouco movimento (ex: na farmácia ou no centro de quimioterapia)

– Esta bancada deve ser limpa com germicida e recoberta com toalha esterelizada descartável com forro plástico.

– Lavar e escovar as mãos com água e sabão.

– Utilizar balde próprio forrado com saco plástico para recolher o lixo quimioterápico.

– O procedimento para manuseio, preparo e descarte das drogas é o mesmo feito na capela de fluxo laminar, já descrito, anteriormente.

5. ADMINISTRAÇÃO

Antes da administração dos quimioterápicos, deve ser feita uma avaliação prévia e superficial do paciente, verificando-se sua temperatura e pressão arterail. Para a administração das drogas, utilizar a rede venosa mais calibrosa do antebraço, evitando-se veias de pequeno calibre, veias em áreas articulares (pelo maior risco de extravasamento) e veias dos membros inferiores. Tais vias poderão ser utilizadas em caráter excepcional, quando o acesso  venoso clássico não for viável, embora, sempre que possível, deva-se dar preferência ao iplante de cateteres.

• Ver prescrição médica e aquelas com doses e/ou vias de administração incomuns, não devem ser realizadas sem a confirmação do médico assistente.
• Lavar e escovar as mãos com água e sabão.
• Colocar capote ou avental cirúrgico, gorro, máscara e luvas. É obrigatório o uso de luvas cirúrgicas para a administração das drogas.
• Puncionar veia de grosso calibre com scalp 21 colocando o esparadrapo somente em cima das asas do “butterfly”. não cobrir a agulha, pois isto dificulta a constatação do extravasamento.
• O local da punção deve ser escolhido, considerando-se a visualização, calibre da veia, potencial de risco para extravasamento, dando-se preferência à seguinte ordem: dorso da mão, antebraço, pulso e veias antecubitais. o braço do lado da mastectomia deve ser evitado embora não haja proibição de ser utilizado.
• A punção e administração deven~m ser feitas por pessoal habilitado e que tenha experiência em quimioterapia.
• Instalar soro puro (fisiológico ou glicosado a 5%), certificando-se que o mesmo está correndo na veia. Para tanto testar periodicamente o gotejamento e o refluxo saguíneo, em intervalos regulares. Este soro NÃO deve ter quimioterápicos e alertá-los para qualquer desconforto e dor local.
• Colocar as seringas, com os quimioterápicos já diluídos (um fármaco de cada vez(, na bomba de infusão ligadas ao conecto. Se o conector for de 4 vias até 3 seringas poderão ser conectadas, ficando a 4ª via para o equipo do soro. A administração será feita pela máquina infundindo a droga em quantidade uniforme.
• Se o Centro de Quimioterapia não dispuser de bomba de infusão, o tratamento será feito manualmente, administrando a droga nos injetores laterais em “y”.
• Em ambos os casos a administração deverá ser lenta e com o soro totalmente aberto. Antes de cada droga, na sequência do esquema, verificar o refluxo sanguíneo.
• Retirar o soro após termino da infusão.
• Observar e anotar as reações do paciente.

• Se, para o tratamento tiver que ser utilizado um quimioterápico já diluido e quardado em geladeira, verificar a data e a dosagem.
• As sombras, que deverão ser guardadas em geladeira, só serão feitas, após rotulado com nome, dose e dia.
• Após a retirada das luvas e do capote lavar novamente as mãos com água e sabão.
• Mesmo com todos os cuidados para manipulação e administração das drogas, podem ocorrer acidentes. Havendo contato de qualquer quimioterápico com a pele, esta deverá ser lavada com água corrente e sabão. no caso de irritação e inflamação, aplicar corticosteróide creme. se não houver melhora da inflamação ou se forem vistos sinais de dano tecidual, consultar  um médico.

Outra área de contato acidental são os olhos. Caso isto ocorra, lavá-los imediatamente com água corrente ou solução nosmal e, tão logo seja possível, consultar um oftalmologista, para verificar se houve dano e qual a sua extensão.

6. EXTRAVASAMENTO

Um dos pontos mais controversos no tratamento quimioterápico é a conduta em face do extravasamento da droga. nenhum dos tratamentos preconizados, até o momento, teve sua eficácia plenamente confirmada, uma vez que não é ético realizarmos, aqui, protocolos clínicos aonde pudessemos ter o grupo controle ou não-tratado. portanto os trabalho descritos na literatura estão basedaos em observações de poucos casos com drogas, ou em revisões bibliográficas. Das drogas observadas, sem dúvida, a adriamicina foi a mais estudada, quer pelo seu uso constante, quer pelo seu potencial de dano tecidual. Foram feitos vários estudos pré-clínicos, em modelos animais, para observar o potencial de necrose e as conclusões mostram que:

• com a mesma dose podemos ter uam ampla variação de dano tecidual.
• este feito colateral, em seres humanos, está relacionado com vários fatores, tais como: concentração da droga, quantidade extravasada e resposta individual.

Para o caso de extrvasamento existem, já descritas, várias condutas, embora sejam empíricas ou com pouca base teórica. Cada centro de quimioterapia deve procurar desenvolver sua própria experiência, utilizando a conduta que tenha apresentado melhor resultado. Neste manual procuraremos dar um procedimento básico que será adaptado, à medida que formos descrevendo as drogas.

Procedimento em extravasamento:

• Interromper imediatamente a administração da droga e do soro.
• Aspirar o liquido extravasado pelo scalp.
• Injetar, caso haja, antídoto específico que poderá ainda ser feito subcutâneo, intradérmico ou tópico.
• Retirar o scalp.
• Usar bolsa de gelo: 20 minuots de 6/6 horas por 3 dias. A bolsa de água quente pode inativar e destruir, localmente, os efeitos de certas drogas mas, para maior parte delas, é indicada a bolsa de gelo, independente do antídoto.
• Manter o braço elevado
• Observar a área de induração, eritema e extravasamento.

• Caso o paciente esteja assintomático por 10 dias, não é necessário tomar quaiquer providências.
• Caso haja dor local contínua, e/ou perda cutânea, é indicado o debridamento cirúrgico e enxerto cutâneo 2 a 3 dias depois.
• É de vital importância registrar em prontuário: tipo de droga, quantidade e local.
• A detecção precoce é fundamental para diminuir a extensão dos danos.

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COORDENAÇÃO E REDAÇÃO GERAL

Dr. Luiz Eduardo Atlético (CNCC/HO)

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